平成8年4月1日の健康保険法の改正で、地域の医院・診療所と病床数200床以上の病院との役割分担と連携を進めるため、200床以上の病院での初診に対して、他の医療機関の医師の紹介状がない場合には、初診の特定療養費として、新たな患者自己負担を定めました。
これは、「地域の医院・診療所」と「200床以上の病院」との機能分担を進め、「初期の診療は医院・診療所で、高度・専門医療は病院で行う」ことを目的として定められたものです。

この改正により当院では、初診の特定療養費として3,150円（消費税込）をお支払いいただいています。

狭山病院では、平成18年6月1日より『疾患別による包括評価制度（DPC＝Diagnosis Procedure Combination）』を導入しましたので、入院医療費の計算方法は以下の通りとなります。

これは国の先駆的な試みである医療の質の標準化を目指すものであり急性期入院医療の入院患者さんの病気や病状をもとに、1日あたりの薬、検査など多くの診療内容の費用が包括的に決められています。なお手術料、内視鏡検査、リハビリなどについては包括金額には含まれず個別に計算します。

Q1　包括評価制度とはどのようなものなのですか？

「所定点数」に包括されるものは、入院基本料等ホスピタルフィー的要素【医療機関の運営コスト＝物（固定費用部分）】とこれ以外の包括されない手術料等ドクターフィー的要素【医師の技術料＝技術（技術費用部分）】から成り立っています。1入院期間において治療の対象となった傷病のうち、医療資源（人的、物的）を最も投入した傷病名を決定しその傷病に対して行われた処置、手術等の組み合わせにより医療費が決定される制度です。

Q2　医療費はどのように計算するのですか？

診療行為ごとに料金を計算する「出来高方式」とは異なり、入院される患者さんの病気、病状をもとに、処置等の内容に応じて定められた1日当りの定額の点数を基本に医療費を計算する方式です。1日あたりの定額の点数は、診断群分類（1,572分類）と呼ばれる区分ごとに、入院日数に応じて定められています。なお、この算定方式が適用されるのは、入院基本料や検査、投薬、注射、画像診断等で、手術等一部については、出来高支払い方式で加算されます。

Q3　医療費はどのように支払いするのですか？

一部負担金の支払方式は、従来の方式と基本的には変わりません。ただし、入院中、病状の経過や治療の内容等によって、入院当初に確定した診断群分類とは異なってしまう場合もあり、その場合は請求額が変更することとなるため、退院時等に前月までの支払額との差額の調整を行うことがあります。また請求書の配布については当院では月3回請求書を配布させていただいていましたが、新制度においては月末時の1回と退院時に請求書を配布させていただくこととなります。

Q4　すべての入院患者さんがこの新制度の対象となるのですか？

患者さんの病名や治療の内容に応じて分類される診断群分類（1,572分類）のいずれかに患者さんのご病気が該当すると主治医が判断した場合に「疾患別による包括評価制度（DPC）」により医療費を計算します。ご病気が、この診断群分類のいずれにも該当しない場合は、従来通り「出来高方式」で医療費を計算します。

Q5　高額医療費の扱いはどうなるのですか？

高額医療費制度の取り扱いは従来と変わりません。

Q6　具体的な支払いはどうなるのですか？

胆石症で腹腔鏡下胆嚢摘出術の手術等を行った場合（6日間入院）で例示します。

■1日あたり点数　3日まで（3,164点）・4日～6日（2,339点）・7日～14日（1,988点）
■狭山病院医療機関別係数　1.1596

①包括評価→　{（3,164点×3日）+（2,339点×3日）}×1.1596＝19,144点
②出来高評価→　退院時薬剤料、手術料等＝33,486点
合計（①+②）＝52,630点（1点10円）×保険負担割合　※3割でのご負担の場合　157,890円

注）手術、一部の処置・検査等は実施された項目に応じて包括評価とは別に「出来高方式」により計算されます。
また包括評価の点数は、入院日数に応じて異なります。なお、病院毎に一定の係数（医療機関別係数）が定められており、同一の診断・治療でも病院によって医療費の総額が異なりますのでご注意ください。